پیامدهای بالینی قطع درمان روان‌درمانی: آیا ترک روان‌درمانی لزوماً به معنای شکست است؟

بخش بزرگی از بیماران روان‌درمانی درمان‌نشده باقی می‌مانند و ترک درمان به عنوان یکی از علل اصلی این موضوع مطرح شده است، به‌طوری که میانگین نرخ ترک درمان در میان بسیاری از رویکردها و موقعیت‌های روان‌درمانی حدود ۱۹.۷٪ گزارش شده است.
قطع درمان برای جامعه، خانواده‌ها و کارفرمایان هزینه‌زا است. در تحقیقات بالینی، نرخ ترک درمان به عنوان یکی از شاخص‌های مهم اثربخشی و کارآمدی درمان در نظر گرفته می‌شود و به عنوان یکی از معیارهای استاندارد در گزارش‌های پیامدهای روان‌درمانی ذکر می‌گردد. این نگرش ضمنی دارد که ترک درمان برابر با شکست درمانی است.

با این حال، برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که ترک روان‌درمانی لزوماً به معنای شکست درمانی نیست. برای مثال، ۳۸٪ از بیماران در یک کارآزمایی تصادفی برای درمان افسردگی خفیف، تا جلسه دوم بهبودی از علائم افسردگی را تجربه کردند.
در مطالعه‌ای طبیعی‌نگر که از داده‌های تعداد زیادی بیمار روان‌درمانی (۴۷۶۱ نفر) استفاده شد، تنها چهار جلسه برای بهبودی ۲۵٪ از نمونه کافی بود.

در مطالعه‌ای دیگر، مسیرهای تغییر در ۱۰٬۸۵۴ بیمار با تشخیص‌های متنوع، که در موقعیت‌های مختلف توسط بیش از ۵۱۳ درمانگر تحت درمان قرار گرفته بودند، بررسی شد. در این مطالعه مشخص شد که ۷۵.۳٪ از بیماران تا جلسه پنجم به‌طور سریع بهبود یافته بودند.
افزون بر این، برخی تحقیقات نشان داده‌اند که بهبود در علائم و افزایش عزت‌نفس با ترک روان‌درمانی مرتبط است، که ممکن است نشان دهد برخی بیماران به دلیل احساس بهبودی درمان را رها می‌کنند. این پدیده معمولاً به عنوان اثر «سطح به‌اندازه کافی خوب» (good enough level effect) شناخته می‌شود.
با این حال، بررسی‌های خاص درباره الگوهای تغییر در بیماران ترک‌کننده روان‌درمانی هنوز اندک است.
در یک کارآزمایی بالینی کنترل‌شده اخیر درباره اختلال افسردگی اساسی، مشخص شد بیمارانی که درمان روایی یا درمان شناختی-رفتاری را کامل کرده بودند، کاهش قابل‌توجهی در علائم افسردگی (بیش از روند طبیعی بهبود افسردگی) تجربه کردند. وقتی بیمارانی که درمان را ترک کرده بودند نیز در تحلیل وارد شدند، نتایج درمان شناختی-رفتاری به‌طور معناداری بهتر بود، که این پرسش را مطرح کرد که آیا عملکرد گروه ترک‌کننده تنوع قابل‌توجهی داشته است یا خیر.
اگرچه مطالعات دیگری بر همین نمونه انجام شده‌اند، اما هیچ‌کدام پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و بلندمدت بیماران ترک‌کننده را در مقایسه با بیماران تکمیل‌کننده بررسی نکرده‌اند.
بنابراین هدف این مقاله، مقایسه پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و بلندمدت بیماران ترک‌کننده روان‌درمانی با بیماران تکمیل‌کننده درمان است. تمرکز ما بر درک تفاوت‌های پیامدی صرف‌نظر از نوع درمان روان‌درمانی دریافتی است.

روش‌ها:

روال کار کارآزمایی مقایسه‌ای به‌طور کامل در گزارش‌های قبلی مربوط به نتایج پس از درمان و پیگیری توضیح داده شده است. خلاصه‌ای از طراحی این مطالعه در زیر ارائه می‌شود.

شرکت‌کنندگان:

کارآزمایی بالینی کنترل‌شده‌ای که این داده‌ها از آن استخراج شده‌اند، تمامی دستورالعمل‌های اخلاقی مربوط به پژوهش بر روی انسان‌ها را رعایت کرده است. تمامی مراجعان و درمانگران رضایت‌نامه کتبی آگاهانه را امضا کرده و پروتکل مطالعه به تأیید کمیته اخلاق دانشگاه محل انجام پژوهش رسیده است.
از میان ۱۰۷ بیماری که غربالگری شدند، ۸۱ نفر برای شرکت در مطالعه و دریافت درمان انتخاب شدند. از این تعداد، ۱۶ نفر یا از مشارکت خودداری کردند یا پس از ارزیابی اولیه بازنگشتند. یک بیمار در هر یک از دو گروه درمان به دلیل وجود اختلالات همزمان محور دوم (Axis II) از مطالعه حذف شد. در نتیجه، نمونه نهایی شامل ۶۳ بیمار (۲۳ نفر ترک‌کننده و ۴۰ نفر تکمیل‌کننده، عمدتاً زن، با میانگین سنی ۳۵.۴۴ سال و انحراف معیار ۱۱.۵۱) بود که همگی بر اساس معیارهای DSM-IV مبتلا به افسردگی اساسی متوسط تشخیص داده شده بودند. این افراد به‌صورت شبه‌تصادفی به یکی از دو گروه درمان روایی (NT) (تعداد = ۳۴) یا درمان شناختی-رفتاری (CBT) (تعداد = ۲۹) اختصاص یافتند.
ده درمانگر (همگی روان‌شناس) با سطوح مختلفی از تجربه (میانگین سال‌های تجربه = ۱.۹، انحراف معیار = ۲.۱۳)، بیماران را به‌صورت فردی درمان کردند (میانگین تعداد بیمار برای هر درمانگر = ۶.۳، انحراف معیار = ۷.۸) در چارچوب طراحی لانه‌ای (nested design)؛ یعنی هر درمانگر فقط بیماران یک نوع درمان را که با آن راحت‌تر بود، درمان می‌کرد. میانگین تعداد بیماران ترک‌کننده برای هر درمانگر ۲.۳ نفر بود (انحراف معیار = ۳.۹).
ترک درمان توسط درمانگران ارزیابی شد و به‌عنوان قطع یک‌طرفه درمان توسط بیمار، بدون اطلاع یا رضایت درمانگر تعریف گردید، و فقط برای بیمارانی که واقعاً وارد درمان شده بودند، در نظر گرفته شد. تعریف ترک درمان توسط درمانگر، دقیق‌ترین تعریف موجود شناخته شده است.
گروه‌های ترک‌کننده و تکمیل‌کننده از نظر ویژگی‌های عمومی (سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت اقتصادی-اجتماعی، وضعیت تأهل و وضعیت شغلی)، ویژگی‌های بالینی در ابتدای درمان (ارزیابی کلی عملکرد [GAF]، اضطراب همبود، مصرف دارو، بستری قبلی، اقدام به خودکشی، سابقه روان‌درمانی و نمرات پیش‌درمانی در آزمون افسردگی بک [BDI-II] و مقیاس روابط بین‌فردی پرسشنامه پیامد [OQ-45.2] و زیرمقیاس‌های آن)، ادراک رابطه درمانی و تجربه درمانگر مشابه بودند. تنها دو تفاوت معنادار آماری بین دو گروه وجود داشت: گروه ترک‌کننده دارای تعداد بیشتری بیمار با مصرف داروی روان‌پزشکی و شیوع بیشتر اضطراب همزمان بود.
میانگین تعداد جلسات درمانی در گروه ترک‌کننده ۶.۴ جلسه (انحراف معیار = ۴.۴) بود، که به‌طور معناداری کمتر از گروه تکمیل‌کننده (میانگین = ۱۸.۱۵ جلسه، انحراف معیار = ۳.۲۳) بود.
تمامی شرکت‌کنندگان ۳۱ ماه پس از پایان درمان (چه درمان را ترک کرده بودند و چه به پایان رسانده بودند) مورد پیگیری قرار گرفتند، و ۶۷٪ از بیمارانی که درمان را آغاز کرده بودند (۱۳ نفر از گروه ترک و ۲۹ نفر از گروه تکمیل) فرم‌های ارزیابی را بازگرداندند. دلایل عدم حضور در پیگیری ۳۱ ماهه شامل پاسخ ندادن (۵ نفر) یا تغییر آدرس / شماره تماس (۴ نفر) بود. همان‌طور که در گزارش پیگیری قبلی نیز نشان داده شد، نمونه حفظ‌شده (۴۲ نفر) نماینده مناسبی از نمونه اصلی درمانی (۶۳ نفر) بود و دچار سوگیری ناشی از نوع درمان (NT یا CBT)، وضعیت تکمیل درمان (ترک یا تکمیل)، پاسخ درمانی (تغییر بالینی معنادار یا نه)، یا تفاوت‌های پیش‌درمانی نشده بود. هیچ تلاشی برای کنترل درمان‌های پیگیری‌شونده (ادامه‌دار) صورت نگرفت.

شرایط درمان:

هر دو راهنمای درمانی CBT و NT شامل ۲۰ جلسه بودند. درمان شناختی-رفتاری (CBT)، شناخته‌شده‌ترین درمان روان‌شناختی برای افسردگی محسوب می‌شود. این درمان ساختاریافته، مبتنی بر زمان حال و متمرکز بر حل مسئله است و بر شناسایی و بازسازی افکار و رفتارهای منفی و ناکارآمد تمرکز دارد.
درمان روایی (NT)، رویکردی روان‌درمانی است که بر این اصل استوار است که انسان‌ها با ساختن روایت‌هایی، هویت خود را تعریف کرده و به تجربیات زندگی معنا می‌بخشند. هدف درمان، کمک به مراجع برای شکل‌دادن به هویت‌های جدید و ساختن روایت‌هایی غنی‌تر و متنوع‌تر است.
پایبندی به راهنمای درمان و صلاحیت درمانگر از طریق نظارت هفتگی و ارزیابی توسط داوران خارجی (با استفاده از ویدیوهای جلسات و یک مقیاس ارزیابی ویژه طراحی‌شده برای این مطالعه) بررسی شد که برای هر دو گروه درمان نتایج رضایت‌بخشی به دست آمد.

ابزارها:

پرسشنامه افسردگی بک نسخه دوم (BDI-II)
پرسشنامه BDI-II، ابزار اصلی اندازه‌گیری پیامدها بود و شدت علائم افسردگی را ارزیابی می‌کرد. این پرسشنامه از انسجام درونی بالایی برخوردار است (آلفا = ۰.۸۹ در نمونه تحلیل نیت به درمان [intention-to-treat] و آلفا = ۰.۹۱ در یک مطالعه دیگر). این ابزار به پرتغالی ترجمه و برای جمعیت پرتغالی اعتبارسنجی شده است. از آنجا که در مطالعات پرتغالی شاخص تغییر پایا (RCI) محاسبه نشده بود، برای محاسبه نسبت تغییرات بالینی، از داده‌های هنجاری به‌دست‌آمده از یک متاآنالیز استفاده شد (RCI = ۸.۴۶؛ آستانه بالینی = ۱۴.۲۹).
زیرمقیاس روابط بین‌فردی پرسشنامه پیامد (OQ-45.2 IR)
OQ-45.2 IR یک زیرمقیاس ۱۱ سؤالی از پرسشنامه خودگزارشی پیامد (Outcome Questionnaire) است که شکایات بین‌فردی نظیر احساس تنهایی، تعارض با دیگران، مشکلات خانوادگی و زناشویی و نگرانی‌های جنسی را ارزیابی می‌کند.
لامبرت و همکاران، انسجام درونی مناسب (آلفا = ۰.۷۴) و قابلیت اعتماد بازآزمایی بالا (r = ۰.۸۰) را گزارش کردند. آمفریس و همکاران نیز اعتبار همزمان مناسبی را برای این زیرمقیاس گزارش کردند. همبستگی بالایی بین OQ-45.2 IR و پرسشنامه مشکلات بین‌فردی (IIP)، که ابزار رایجی برای ارزیابی عملکرد بین‌فردی است، مشاهده شده است.

یافته‌ها:

میانگین‌های خام، انحراف معیارها، و اندازه اثر برای نقاط زمانی مورد استفاده در تحلیل‌ها (یعنی جلسه اول، جلسه هشتم، آخرین جلسه شرکت‌شده، و ارزیابی پیگیری ۳۱ ماهه) در جدول ۱ ارائه شده‌اند.
تجزیه‌وتحلیل واریانس آمیخته دو در دو (زمان: جلسه اول و آخر × وضعیت: رهاکنندگان یا اتمام‌کنندگان درمان) اثر معناداری از زمان را برای هر دو مقیاس BDI-II (‏F₁,₆₁ = 42.990, p = 0.0001) و OQ-45.2 IR (‏F₁,₆₁ = 8.010, p = 0.006) نشان داد. همچنین تعامل معناداری بین زمان و وضعیت برای هر دو مقیاس BDI-II (‏F₁,₆₁ = 8.404, p = 0.005) و OQ-45.2 IR (‏F₁,₆₁ = 8.816, p = 0.004) مشاهده شد؛ به‌طوری‌که کاهش علائم در گروه اتمام‌کنندگان بیشتر بود.
برای کاهش اثر تفاوت در میزان دریافت درمان بین دو گروه، تحلیل قبلی تکرار شد، با این تفاوت که به‌جای آخرین جلسه، جلسه هشتم به‌عنوان نقطه پایانی در نظر گرفته شد. جلسه هشتم انتخاب شد زیرا نقطه ارزیابی بعدی پس از میانگین تعداد جلسات درمانی در گروه رهاکنندگان (میانگین = ۶.۴ جلسه، انحراف معیار = ۴.۴) بود. تا جلسه هشتم، ۵۷٪ از رهاکنندگان درمان را ترک کرده بودند. برای بیمارانی که پیش از جلسه هشتم درمان را رها کرده بودند، داده‌های گم‌شده با استفاده از روش «آخرین مشاهده حفظ‌شده» (LOCF) پر شد. در مقیاس BDI-II، اثر اصلی زمان معنادار بود (‏F₁,₆₁ = 25.098, p = 0.0001) که نشان‌دهنده کاهش علائم از جلسه اول تا هشتم بود. همچنین تعامل معناداری بین زمان و وضعیت وجود داشت (‏F₁,₆₁ = 5.083, p = 0.028)، که باز هم نشان داد کاهش علائم در گروه اتمام‌کنندگان بیشتر بود. با این حال، در مقیاس OQ-45.2 IR، اثر معناداری برای زمان (‏F₁,₆₁ = 3.390, p = 0.070) و همچنین تعامل معناداری بین زمان و وضعیت (‏F₁,₆₁ = 3.148, p = 0.081) مشاهده نشد.
تجزیه‌وتحلیل واریانس دو در دو (زمان: پس از درمان و پیگیری ۳۱ ماهه × وضعیت) اثر معنادار زمان را برای هر دو مقیاس BDI-II (‏F₁,₄₀ = 5.605, p = 0.023) و OQ-45.2 IR (‏F₁,₄₀ = 4.89, p = 0.044) نشان داد، که بیانگر کاهش بیشتر علائم از پس از درمان تا مرحله پیگیری بود. تعامل معنادار زمان × وضعیت برای BDI-II (‏F₁,₄₀ = 13.294, p = 0.001) مشاهده شد، اما برای OQ-45.2 IR (‏F₁,₄₀ = 2.011, p = 0.164) مشاهده نشد، که نشان می‌دهد کاهش علائم افسردگی در گروه رهاکنندگان به‌طور معناداری بیشتر بوده است.
براساس معیارهای اهمیت بالینی جیکوبسون و تروآکس، تا آخرین جلسه شرکت‌کرده، درصد کمتری از رهاکنندگان (۱۷٪) در مقایسه با اتمام‌کنندگان (۴۵٪) تغییر بالینی معنادار را تجربه کرده بودند (𝜒²(۱, n=۶۳) = 3.75, p = 0.027) (جدول ۲). با این حال، درصد قابل‌توجهی از رهاکنندگان تا زمان پیگیری ۳۱ ماهه بهبود بالینی معناداری یافته بودند (۶۲٪). در مرحله پیگیری، درصد بیشتری از رهاکنندگان باقی‌مانده در نمونه (۴۶٪) در مقایسه با اتمام‌کنندگان باقی‌مانده (۱۸٪) به بهبود بالینی معنادار رسیده بودند (𝜒²(۱, n=۴۲) = 3.89, p = 0.044).

 

بحث:

این مطالعه تحلیل‌های نوینی را درباره پیامدهای بالینی گروهی از رهاکنندگان از یک کارآزمایی بالینی روان‌درمانی برای افسردگی ارائه می‌دهد. پیش از ترک درمان، ۱۷٪ از رهاکنندگان بهبودی یافته بودند که نشان می‌دهد آن‌ها پس از بهبود قابل‌توجه در علائم خود، درمان را رها کرده‌اند. با این حال، رهاکنندگان در مقایسه با اتمام‌کنندگان درمان، کاهش خفیف‌تری در علائم افسردگی و مشکلات بین‌فردی تا آخرین جلسه‌ای که در آن شرکت کرده بودند نشان دادند. حتی زمانی‌که فقط هشت جلسه نخست برای هر دو گروه در نظر گرفته شد، باز هم اتمام‌کنندگان نتایج بهتری در کاهش علائم افسردگی داشتند، اما بین رهاکنندگان و اتمام‌کنندگان تفاوتی در کاهش مشکلات بین‌فردی مشاهده نشد. این یافته‌ها با نتایج مطالعه قبلی دوز-پاسخ در همین نمونه سازگار است؛ مطالعه‌ای که نشان داد آثار روان‌درمانی ابتدا بر علائم افسردگی آشکار می‌شود و فقط در مراحل بعدی بر مشکلات بین‌فردی تأثیر می‌گذارد. این نتایج با مدل “مرحله‌ای” روان‌درمانی مطابقت دارد که پیش‌بینی می‌کند بهبود در رفاه و علائم معمولاً در مراحل ابتدایی درمان (با تغییرات چشمگیر در آغاز درمان) رخ می‌دهد، در حالی‌که بهبود در عملکرد بین‌فردی در مراحل بعدی حاصل می‌شود.
یافته ما درخصوص بهبود در گروه رهاکنندگان در پیگیری بلندمدت (نرخ بهبودی ۶۲٪) نباید صرفاً به‌عنوان اثر روان‌درمانی تفسیر شود، بلکه ممکن است به دلیل نمرات بالای آن‌ها در آخرین جلسه شرکت‌کرده یا سیر طبیعی افسردگی باشد. بیمارانی که بهبودی نیافته بودند در گروه رهاکنندگان بیشتر نمایان بودند؛ بنابراین، احتمال بیشتری برای رسیدن به بهبودی در پیگیری داشتند (یعنی اثر سقفی)، که یکی از محدودیت‌های مطالعه است. با این وجود، این یافته‌ها می‌تواند اطلاعات مفیدی برای روان‌درمانگران و بیماران در زمینه پیش‌آگهی علائم افسردگی ارائه دهد.
ما نرخ بازگشت ۶۷٪ در ارزیابی ۳۱ ماهه داشتیم، که با نرخ‌های گزارش‌شده در مطالعاتی با دوره‌های پیگیری کوتاه‌تر مشابهت دارد (مثلاً ۶۹٪ در پیگیری یک‌ساله، ۴۳٪ در پیگیری ده‌ماهه، و ۶۱٪ در پیگیری سه‌ماهه). با این حال، حجم نمونه کوچک بود؛ بنابراین تعمیم این یافته‌ها محدود است. این موضوع می‌تواند به‌عنوان مهم‌ترین محدودیت مطالعه تلقی شود.
پژوهش‌های پیشین نشان داده‌اند که بیمارانی که درباره طول معمول درمان آموزش دیده‌اند، انتظارات تعدیل‌شده‌ای داشته‌اند و به‌طور معناداری کمتر درمان را رها کرده‌اند نسبت به بیمارانی که چنین آموزشی دریافت نکرده‌اند. این یافته‌ها بر اهمیت برخورد مؤثر با بیمارانی که در معرض خطر رها کردن درمان هستند تأکید می‌کند و می‌تواند پایه‌ای برای توصیه‌های درمانگران به بیماران بالقوه رهاکننده باشد، به‌ویژه در خصوص مزایای کوتاه‌مدت کامل کردن درمان (یا دست‌کم دریافت دوز بیشتری از روان‌درمانی). براساس یافته‌های ارائه‌شده در این مطالعه، ما پیشنهاد می‌کنیم که رها کردن درمان لزوماً به معنای شکست بالینی نیست؛ برخی بیماران پس از دستیابی به تغییر بالینی معنادار در علائم افسردگی درمان را ترک می‌کنند (یعنی دوز روان‌درمانی «به‌اندازه کافی خوب» دریافت کرده‌اند)، در حالی‌که برخی دیگر در ادامه و به‌مرور به بهبودی بالینی معنادار دست می‌یابند. در حالت ایده‌آل، این یافته‌ها ممکن است نشان دهند که رهاکنندگان حتی بدون ادامه درمان بهبود می‌یابند. اما واقع‌بینانه‌تر این است که این یافته‌ها بیان می‌کنند روند بهبود برای کسانی که درمان را رها می‌کنند ممکن است طولانی‌تر از کسانی باشد که درمان را کامل می‌کنند. مطالعات آتی باید مشخص کنند که آیا این پدیده نشان‌دهنده کسب مهارت‌هایی است که حتی پس از رها کردن درمان نیز به بیماران امکان بهبود تدریجی می‌دهد، یا اینکه این صرفاً بازتابی از بهبودی طبیعی دوره‌های افسردگی و اثر سقفی در میان اتمام‌کنندگان است. پژوهش‌های آینده می‌توانند شامل بازتولید این تحلیل‌ها با استفاده از پایگاه داده‌ای بزرگ‌تر از بیماران باشند، ترجیحاً از طریق فراتحلیل.
افشای تضاد منافع
نویسندگان هیچ‌گونه تضاد منافع را گزارش نکرده‌اند.

این مطالعه در مرکز تحقیقات روانشناسی دانشگاه مینهو (UID/PSI/01662/2013) انجام شد و توسط بنیاد علوم و فناوری و وزارت علوم، فناوری و آموزش عالی پرتغال از طریق بودجه‌های ملی و نیز با مشارکت مالی صندوق توسعه منطقه‌ای اروپا (FEDER) از طریق برنامه COMPETE2020 ذیل توافق‌نامه شراکت PT2020 (POCI-01-0145-FEDER-007653) و نیز از طریق اعطای کمک‌هزینه دکتری به RTL (SFRH/BD/47343/2008) پشتیبانی شد. نویسندگان از بیماران، درمانگران و کارکنان خدمات روان‌شناسی دانشگاه مینهو که در بخش‌های مختلف این مطالعه شرکت کردند، سپاسگزاری می‌کنند و به‌ویژه از خانم کاتیا فون دولینگر برای کمک در گردآوری داده‌های پیگیری و تحلیل آماری تشکر ویژه دارند. نسخه‌ای ابتدایی از این مقاله در چهل‌ودومین نشست بین‌المللی انجمن پژوهش روان‌درمانی که در ژوئن ۲۰۱۱ در برن سوئیس برگزار شد، ارائه گردید.

 

ترجمه: مریم کشاورز

منبع:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6900777/

روانشناس خوب در کرج | مرکز روانشناسی بینش، جایی برای رشد، آرامش و تغییر واقعی